Login

Lost your password?
Don't have an account? Sign Up

СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПЕРЕРИВАННЯ НЕБАЖАНОЇ ВАГІТНОСТІ НЕХІРУРГІЧНИМ МЕТОДОМ

УДК 618.39-085.256.54

Т.Г. Романенко
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л.Шупика, м.Київ

Стаття присвячена сучасним напрямам поліпшення якості надання медичної допомоги жінкам при необхідності  завершення вагітності, зокрема використання нехірургічних методів аборту. Одним із найважливіших завдань лікаря акушер-гінеколога є  зменшення ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень та підтримання репродуктивної функції.  

Термін «медикаментозний аборт» означає переривання вагітності за допомогою лікарських препаратів, що є альтернативою хірургічному втручанню, оскільки дозволяє уникнути розвитку ризику, пов’язаного з хірургічним втручанням та анестезією. Ідея використання лікарських засобів для переривання вагітності існувала протягом багатьох століть, але реальні та безпечні рекомендації щодо застосування схем, методів та умов постійно удосконалюються та  засновані на наукових доказах. Велика кількість досліджень, що проводяться у всьому світі, свідчить про значну потребу мізопростолу та міфепристону в акушерстві та гінекології, а також про пошук оптимальних доз цих препаратів для зниження частоти побічних ефектів та виявлення віддалених наслідків при проведенні медикаментозного аборту.

В статті описана найбільш ефективна схема, що передбачає використання міфепристон та мізопростолу для переривання вагітності. Наведено показання, протипоказання та умови, необхідні для успішного та безпечного виконання нехірургічного аборту. Описано механізми дії препаратів, їх ефективність, а також можливі побічні ефекти та ускладнення.

Наведені переваги використання медикаментозного переривання вагітності які включають: високу ефективність, низьку вірогідність розвитку ускладнень, відсутність ризику, пов’язаного з анестезією, можливість уникнення хірургічного втручання, можливість амбулаторного застосування.    

Ключові слова: переривання вагітності, медикаментозний аборт, небажана вагітність, безпечний аборт.

 
 

The article is dedicated to modern directions of improving the quality of medical care for women in case of termination of pregnancy, in particular the use of non-surgical abortion methods. One of the most important tasks of an obstetrician-gynecologist is to reduce early and late postoperative complications and maintain reproductive function. The term “medical abortion” means abortion with the drugs that are an alternative to surgery. It’s the way to avoids the risk associated with surgery and anesthesia. The idea of ​​using abortion drugs has existed for centuries. But real and safe recommendations for the use of schemes, methods and conditions are constantly being improved and based on scientific evidence. A large number of studies conducted around the world indicate a significant need for misoprostol and mifepristone in obstetrics and gynecology, and the search for optimal doses of these drugs to reduce the incidence of side effects and identify long-term consequences of medical abortion. The article describes the most effective scheme, which involves the use of mifepristone and misoprostol for abortion. Indications, contraindications and conditions necessary for successful and safe non-surgical abortion are given.

The mechanisms of action of drugs, their effectiveness, as well as possible side effects and complications are described. The advantages of using medical abortion which include: high efficiency, low probability of complications, no risk associated with anesthesia, the possibility of avoiding surgery, the possibility of outpatient use.

Key words: abortion, medical abortion, unwanted pregnancy, safe abortion.

Статья посвящена современным направлениям улучшения качества медицинской помощи женщинам при необходимости завершения беременности, в частности использования нехирургических методов аборта. Одной из важнейших задач врача акушер-гинеколога является уменьшение ранних и поздних послеоперационных осложнений и репродуктивной функции.

    Термин «медикаментозный аборт» означает прерывание беременности с помощью лекарственных препаратов, что является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку позволяет избежать развития риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией.

      Идея использования лекарственных средств для прерывания беременности существовала на протяжении многих веков, но реальные и безопасные рекомендации по применению схем, методов и условий постоянно усовершенствуются и основаны на научных доказательствах.

    Большое количество исследований, проводимых во всем мире, свидетельствует о значительной необходимости мизопростола и мифепристона в акушерстве и гинекологии, а также поиск оптимальных доз этих препаратов для снижения частоты побочных эффектов и выявления отдаленных последствий при проведении медикаментозного аборта.

     В статье описана наиболее эффективная схема, предусматривающая использование мифепристона и мизопростола для прерывания беременности. Представлены показания, противопоказания и условия, необходимые для успешного и безопасного выполнения нехирургического аборта. Описаны механизмы действия препаратов, их эффективность, а также возможные побочные эффекты и осложнения.

    Приведены преимущества использования медикаментозного прерывания беременности, которые включают в себя: высокую эффективность, низкую вероятность развития осложнений, отсутствие риска, связанного с анестезией, возможность избегания хирургического вмешательства, возможность амбулаторного применения.

Ключевые слова: прерывание беременности, медикаментозный аборт, нежелательная беременность, безопасный аборт.

За визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я (ВООЗ) медикаментозні методи переривання вагітності (медикаментозний аборт): використання фармакологічних препаратів для переривання вагітності. Інколи використовується термін «нехірургічний аборт» [1].

Згідно даних ВООЗ у світі щороку проводять близько 40-50 мільйонів абортів. Це приблизно 125 тисяч на добу. За даними, зібраними довідковим веб-сайтом Worldometer, який відстежує статистичні дані про стан здоров’я населення світу, використання ресурсів та смертність у режимі реального часу, щорічно у всьому світі робиться понад 40 мільйонів абортів. Так в  2019 року було здійснено понад 75 тисяч абортів; у 2020 році проведено близько 42,7 мільйона операцій по перериванню вагітності [2, 3].

В Україні можливість штучного переривання вагітності доступна, зокрема завдяки ст. 3 Конституції. У ній ідеться про те, що «людина, її життя і здоров’я, честь і гідність, недоторканість і безпека визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю». Відповідно, ніхто не може обмежувати це невід’ємне право людини, а держава має сприяти покращенню життя та здоров’я. У ч. 6 ст. 281 Цивільного кодексу України зазначається, що штучне переривання вагітності може здійснюватися за бажанням жінки при терміні вагітності до 12 тижнів. А у випадках, встановлених законодавством, штучне переривання вагітності може бути проведене при вагітності від 12 до 22 двох тижнів. У постанові Уряду №144 від 15.02.2006 «Про реалізацію статті 281 Цивільного кодексу України» йдеться про те, що підставами, за наявності яких можливе штучне переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів, є низка хвороб.

У 2018 році в Україні було зроблено 46552 переривання вагітності, повідомили у Міністерстві охорони здоров’я України. З них 1451 – медичні легальні аборти за медичними показаннями після 12 тижневої вагітності; 19 878 – медичні легальні аборти до 12 тижнів вагітності; 16664 – аборти методом вакуум-аспірації; 8559 – медикаментозні аборти.

Незважаючи на удосконалення методик переривання небажаної вагітності, аборт  залишається головною причиною гінекологічної захворюваності, з ним пов’язують ризик виникнення ранніх ускладнень та віддаленого впливу на репродуктивне здоров’я. Так хірургічний аборт – частий метод переривання вагітності і має більш високий відсоток ускладнень, таких як перфорація матки, внутрішньочеревна кровотеча, травми ендометрію, травматизація шийки матки [4-8]. З віддалених наслідків є причиною істміко-цервікальної недостатності, хронічного запалення слизової оболонки матки, ранніх репродуктивних втрат. Цей метод застосовується до 12 тижнів вагітності. Оптимальний період 8 тижнів, саме в цьому терміні плідне яйце невеликих розмірів і технічно легше його виконання та зниження частоти перерахованих вище ускладнень. Для переривання вагітності терміном понад 12 тижнів., ВООЗ, Британська Королівська колегія акушерів-гінекологів (RCOG) та Американський коледж акушерів та гінекологів (ACOG) рекомендують як хірургічний (дилатація та евакуація),так і медикаментозні методи [9, 10].

Вакуум-аспірація вважається більш щадним методом, порівняно з хірургічним абортом. Але теж має ризик ускладнень у вигляді неповної аспірації плідного яйця та прогресування вагітності, загострення хронічного метроендометриту та сальпінгоофориту, гормональних порушень, гематометри та, у виняткових випадках, перфорації матки. У нашій країні цей спосіб виконується  не пізніше 10 тижнів вагітності [5, 11]. Частоту ранніх ускладнень при хірургічному аборті (за даними баз Кохрейну) можна порівняти з частотою таких при вакуумній аспірації, проте є данні, що вказують на те, що при кюретажі їх кількість у 2 рази вища, ніж при вакуумній аспірації. Що стосується медикаментозного аборту ранніх термінів частота ранніх ускладнень невелика і перевищує 0,1–5,4%.  До ускладнень медикаментозного аборту відносяться: неповний аборт, плацентарний поліп, тривала або масивна кровотеча, що призводить до анемії, гематометра, вагітність, висхідне інфікування [6,12].

Основна причина неповного аборту – недостатній ефект застосованих препаратів. Клінічні симптоми відсутні, можливі незначні кров’янисті виділення з порожнини матки. Неповний аборт підтверджується при УЗД. Необхідно повторити прийом мізопростолу. За відсутності ефекту виконується вакуум-аспірація порожнини матки [6, 7, 8, 13].

Плацентарний поліп – рідкісне ускладнення медикаментозного аборту. Діагностується при УЗД не раніше ніж через місяць. Можливе призначення повторної дози мізопростолу та контроль УЗД [6, 8]. Тривала або масивна кровотеча має ті ж причини, що і при хірургічному аборті. Жінка відзначає больовий синдром та кров’яні виділення із статевих органів різної інтенсивності. Кровотеча може бути безперервною або з періодичним відновленням і призводить до анемізації організму. Можуть відзначатися такі симптоми, як нездужання, слабкість, запаморочення, головний біль, сонливість і блідість шкірного покриву. Діагноз ставиться після гінекологічного огляду та виконання УЗД. У анамнезі є нещодавно виконаний аборт, при УЗД підтверджується наявність продуктів гестації (в такому випадку рекомендована вакуум-аспірація). Лікування включає призначення уротоніків. При інтенсивній кровотечі показана інфузійна терапія [5, 6, 8, 14].

Гематометра виникає внаслідок порушення відтоку крові з порожнини матки. Пов’язано із недостатнім ефектом дії простагландинів на міометрій. Діагноз ставиться на підставі клінічної симптоматики та УЗД. Необхідно повторити прийом мізопростолу [8].

Прогресуюча вагітність обумовлена ​​недостатнім ефектом застосування лікарських препаратів. Підтверджується при гінекологічному огляді, у якому виявляють збільшену матку, відповідну терміну гестації. На УЗД візуалізується  серцебиття  ембріона. За бажання жінки перервати вагітність рекомендується виконання вакуум-аспірації порожнини матки [6, 11].

У сучасному  медичному світі  для медикаментозного переривання вагітності застосовують два лікарські засоби це міфепристон і мізопростол, які засновані на доказах та клінічних керівництвах та підтвердили свою ефективність та безпечність згідно даних ВООЗ, ACOG, RCOG, National Abortion Federation (NAF), Європейське медичне агентство (EMEA), Gynuity, Ipas, Міжнародна федерація планування вагітності [1, 9, 10, 15, 16].

В нашій країні рекомендовані схеми та дози мізопростолу та міфепристону регламентовані в діючому клінічному протоколі “Комплексна допомога під час небажаної вагітності” від 31.12.2010  N 1177.

Міфепристон – синтетичний стероїдний препарат для перорального застосування, антагоніст прогестеронових рецепторів: механізм абортивної дії міфепристону заснований на його антипрогестероновому ефекті, обумовленому блокуванням дії прогестерону на рівні рецепторів в ендометрії та міометрії, що в свою чергу призводить до пригнічення розвитку трофобласту, пошкодження та відторгнення децидуальної оболонки, появи маткових скорочень, розвитку менструальноподібної кровотечі, що клінічно є абортом. Міфепристон зареєстрований більш ніж у 40 країнах та включений ВООЗ до «Типового переліку життєво важливих лікарських препаратів» [17].

 Мізопростол – синтетичний аналог простагландину E1. Механізм абортивної дії пов’язаний з ініціацією скорочення гладких м’язів міометрію та розширення шийки матки. Здатність мізопростолу стимулювати скорочення матки полегшує розкриття шийки та видалення вмісту з порожнини матки. Мізопростол підвищує частоту та силу скорочень міометрію, та має слабку стимулюючу дію на гладку мускулатуру ШКТ.

Сучасна фармкіндустрія пропонує використання таких препаратів Міфетон (міфепристон)(РП UA/18689/01/01, Наказ МОЗ України від 13.04.2021 №721) в дозі 200 мг та Мізостол (мізопростол) (РП UA/18584/01/01, Наказ МОЗ України від 05.03.2021 № 399) в дозі 200 мг, що відповідає рекомендаціям авторитетних організацій для застосування під час небажаної вагітності.

Крім аборту в ранні терміни (до 12 тижнів), до показань для медикаментозного завершення вагітності відносять: неповний аборт при самовільному її перериванні, включаючи вагітність, що припинила свій розвиток (викидень, що не відбувся), неповний аборт при індукованому перериванні (хірургічному або медикаментозному) і переривання вагітності в пізні терміни за медичними та соціальними показаннями. У багатьох країнах використовується медикаментозний аборт також до 83 днів аменореї (до 12 повних) тижнів) і в пізні терміни, дозволені законодавством (до 22 тижнів) (ступінь доказовості В) [9,10,18].

Переваги медикаментозного переривання вагітності:

  • Висока ефективність (95-98%) та безпека.
  • Відсутність ризику, пов’язаного з анестезією.
  • Відсутність ризику ускладнень, пов’язаних з хірургічним втручанням: механічним пошкодженням ендометрію, міометрію, судин матки, травмою цервікального каналу. При медикаментозному перериванні вагітності шийка матки та слизова оболонка матки не травмуються хірургічними інструментами, що зберігає репродуктивну функцію жінки та суттєво знижує відсоток можливих ускладнень, зокрема – серйозних кровотеч.
  • Зниження ризику розвитку висхідної інфекції та пов’язаних з нею ускладнень.

Показання до застосування клінічного протоколу медикаментозного переривання вагітності:

  • бажання пацієнтки перервати незаплановану вагітність терміном до 9 тижнів (до 63 днів від першого дня останньої менструації);
  • наявність медичних показань до переривання вагітності (включаючи завмерлу вагітність у термінах до 63 днів аменореї); медикаментозний аборт також може бути використаний, якщо термін вагітності не перевищує допустимий термін для методу, а стан здоров’я жінки дозволяє використовувати препарати для медикаментозного переривання вагітності з урахуванням їх протипоказань.

Протипоказання до використання клінічного протоколу переривання вагітності медикаментозним методом:

  • підозра на позаматкову вагітність;
  • вагітність терміном більше 63 днів аменореї;
  • індивідуальна непериносимість запропонованих препаратів;
  • спадкова порфірія;
  • міома матки великих розмірів (наявність у пацієнтки міоми матки є фактором ризику кровотечі при медикаментозному аборті. Якщо домінантний міоматозний вузол не перевищує 4 см, вузли не деформують порожнину матки, то проведення медикаментозного аборту можливе);
  • анемія (рівень гемоглобіну менше 90 г/л);
  • хронічна ниркова та печінкова недостатність;
  • наднирникова недостатність;
  • тривале лікування кортикостероїдами;
  • бронхіальна астма в стадії загострення;
  • важкі ССЗ у стадії субкомпенсації та декомпенсації;
  • захворювання крові, які загрожують кровотечею;
  • терапія антикоагулянтами та порушення системи  гемостазу;
  • пухлини придатків матки;
  • гострі запальні захворювання органів малого таза (переривання вагітності проводиться після лікування);
  • гострі запальні захворювання іншої локалізації (переривання вагітності проводиться після лікування).

!Рубець на   матці   після   оперативного  втручання  не є
протипоказанням.

Схема медикаментозного аборту згідно рекомендацій ВООЗ, 2014 р наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Схеми медикаментозного аборту в І триместрі, що мають доведену ефективність (ВООЗ, 2014)

 

Режим

Термін

Достовірність

Рекомендація

Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 400 мкг перорально (або вагинально, букально, сублінгвально) через 24–48 год

до 49 днів

А

Висока

Міфепристон 200 мг перорально Мізопростол 800 мкг вагінально (або сублінгвально або букально) через 24–48 год

Від 50 до 63

днів

А

Висока

 

Згідно з рекомендаціями RCOG, ВООЗ, медикаментозний аборт з використанням 200 мг міфепристону та 800 мг мізопростолу вважається безпечною технологією і може застосовуватися до 22 тижнів вагітності. При цьому слід врахувати, що ефективність медикаментозного аборту суворо корелює зі строком вагітності, і чим вищий термін вагітності, тим нижча ефективність методу. Відповідно до протоколу ВООЗ та RCOG передбачається застосування 200 мг міфепристону та мізопростолу у дозі 800 мкг вагінально з подальшим використанням повторних доз 400 мкг кожні 3 години (максимальне число доз – 4).

           Дослідження, проведені в Європі та  США, із застосуванням препаратів із субстанціями міфепристону та мізопростолу даного виробника Акме Формулейшн ПВТ ЛТД ( в Україні ці препарати зареєстровані під торговими марками Міфетон та Мізостол) показали, що значне число жінок віддають перевагу нехірургічним методам аборту (13, 14, 18). В одному з таких повідомлень, 77% жінок, що вже мали в анамнезі хірургічне штучне переривання вагітності, назвали комбінацію Міфепристон-простагландин (Міфетон в Україні) та Мізопростол (Мізостол в Україні) більш прийнятною, тому що це забезпечувало їм більшу конфіденційність та ефективність процедури з даними препаратами та знижувало ускладнення порівняно з проведенням хірургічного аборту та пов’язаними з ним ризиками анестезії.

 Під наглядом на базі жіночої консультації КНП КОР «Київський обласний перинатальний центр»  знаходилось 110 вагітних, які не бажали продовження вагітності з різних причин, середній вік яких складав 24,3±1,2 року (від 17 до 44 років). Серед них 100 (89,2%) пацієнток мали затримку менструації до 49 днів, а 10 (10,8%) – від 49 до 63 днів. Всі вони використовували препарати Міфетон та Мізостол виробництва Акме Формулейшн ПВТ ЛТД, Індія для штучного переривання вагітності відповідно до протоколів ВООЗ та RCOG. Процедура медикаментозного аборту проходила без ускладнень та не супроводжувалась побічними вираженими ефектами. Вивчення препаратів продовжується.

           Найкращий спосіб запобігти «кримінальному» небезпечному використанню міфепристону та мізопростолу полягає в тому, щоб зробити їх доступними через систему охорони здоров’я, коли такі препарати мають офіційну реєстрацію серед лікарських засобів – входять в Державний реєстр лікарських засобів, що поширюються в Україні та пройшли необхідну процедуру контролю якості у відповідних державних закладах – Державна служба з лікарських засобів та контролю за наркотиками.

          Висновки

Таким чином, можна констатувати, що медикаментозний метод завершення вагітності має переваги і приходить на зміну хірургічному способу переривання вагітності. Згідно літературних даних, встановлено, що ефективність медикаментозного методу переривання вагітності становить 94-98%.

Висока ефективність, низька частота побічних ефектів та виникнення ранніх та пізніх ускладнень, доступна економічна складова демонструють перспективність і безпеку даного методу, що дозволяє рекомендувати його як пріоритетний при виборі методу переривання вагітності. Медикаментозне переривання вагітності з застосуванням Міфетон (міфепристон) та Мізостол (мізопростол) – виробника Акме Формулейшн ПВТ ЛТД, Індія, в даний час є сучасним, ефективним і безпечним методом переривання вагітності.

 

Література

1.World Health Organization. Clinical Practice Handbook for Safe Abortion. — Geneva: WHO, 2014.  URL:www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/clinical-practice-safeabortion/en.

2.https://www.worldometers.info/abortions/.

3.https://www.manilatimes.net/2021/01/04/opinion/editorial/abortion-not-covid-19-was-leading-cause-of-deaths-in-2020/821955/.

  1. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 2012. http://www.who.int.
  2. Камінський, В. В., Н. Г. Прядко, and В. М. Булгакова. “Особливості ведення медикаментозного аборту.” Здоровье женщины 6 (2015): 32-34.
  3. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт: Руководство для практических врачей. Под ред. В.Е.Радзинского. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 344 с.
  4. Дикке Г.Б., Сахаутдинова И.В. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки. Акушерство и гинекология, 2014, 1: 83-89
  5. Апресян, С. В., В. И. Димитрова, О. А. Слюсарева. “Особенности медикаментозного прерывания беременности во II триместре. Проблемы внедрения.” Медицинский совет 2 (2017).

9.ACOG. A Clinician’s Guide to Medical and Surgical Abortion, NAF’s textbook. 2012.

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The care of women requesting induced abortion. London (England):Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2011 Nov. 130 p. (Evidence-based Clinical Guideline; no. http:// www.rcog.org.uk.
  2. Дикке Г.Б. Досрочное завершение беременности без кюретки.

Практическая медицина,2016, 1: 151-157.

  1. Галущенко, Е. М., Петров, Ю. А., & Арндт, И. Г. (2019). Медикаментозный аборт и контрацепция после него. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, (4), 204-208.
  2. Mark AG, Wolf M, Edelman A, Castleman L. Whatcan obstetrician/gynecologists do to support abortion access? Int. J. Gynaecol. Obstet., 2015, 131(Suppl. 1): S53-5.
  3. Nautiyal D, Mukherjee K, Perhar I, Banerjee N. Comparative study of misoprostol in first and second trimester abortions by oral, sublingual, and vaginal routes. J. Obstet. Gynaecol. India, 2015, 65(4): 246-50.

15.European Medicines Agency in 2007. Summary of the thirteenth annual report of the EMEA. http://www.ema.europa.eu.

  1. Countries Abortion Profile. ICMA. http://www. medicalabortionconsortium.org/country.

17.WHO. Model list of essential medicines. 18th ed. Geneva: WHO, 2013. ― URL: http://mednet3.who.int/EMLib/

  1. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition Share Print. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO, 2012. ― URL: http://www.who.int/

 

Відомості про автора

Романенко Тамара Григорівна – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л.Шупика, 04112, г.. Київ, вул. Дорогожицька, 9, тел. 0677219619, email: romanenko.tmr@gmail.com

ORCID: 0000-0003-0157-6223